Om de eerste consultatie zo vlot mogelijk te laten verlopen zouden wij u willen vragen onderstaande vragen zo goed en volledig mogelijk in te vullen en ons te bezorgen minstens 48u voor de consultatie. Wij garanderen dat u dat wij zeer discreet omgaan met deze informatie. Bij eventuele vragen of opmerkingen kan u steeds contact opnemen via info@kinesi-smisse.be.

Gelieve dit document enkel in te vullen indien u een nieuwe patiënt in de praktijk bent en reeds een afspraak heeft gemaakt.

Naam *
Naam
Geef aan of u last heeft (had) van: *
Kruis aan indien dit op u van toepassing is (of recent bij u aanwezig was):